שֵׁם פְּרַטִי
שֵׁם מִשׁפָּחָה
כתובת דואר אלקטרוני
מספר טלפון נייד
תאריך לידה
סוג דם
משקל (ק"ג)
גובה (ס"מ)
שם איש הקשר לשעת חירום וקשר
מספר טלפון לשעת חירום
התקפיםמחלות לבסוכרתבעיות ריאותלחץ דם גבוהאסטמהשבץעוויתותהפטיטיסHIV/איידסהמופיליהסרטןאף אחד
מצבים רפואיים אחרים
מזוןצמחיםרפואהעקיצות חרקיםאחראף אחד
פרטי האלרגיה
האם אתה מעשן?כןלא האם אתה מעשן?
מספר סיגריות ביום
המחזור שלך סדיר?כןלא מחזור סדיר?
אורך מחזור
היסטוריה של הריונות
היסטוריה של אמצעי המניעה
שרירניםאנדומטריוזיסציסטות בשחלותציטולוגיה צוואר הרחם חריגהאף אחד
פרטים על בעיות גינקולוגיות
תוצאות בדיקת פוריות
ניסיונות IVF קודמים
היסטוריה רפואית/פוריות של בן/בת הזוג
טיפול מתוכנן
הערות נוספות
לְהַגִישׁ
Δ