Έντυπο διαβούλευσης IVF

Όνομα

Επώνυμο

Διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου

Αριθμός κινητού τηλεφώνου

Ημερομηνία γέννησης

Τύπος αίματος

Βάρος (kg)

Ύψος (cm)

Όνομα και σχέση επικοινωνίας έκτακτης ανάγκης

Αριθμός επικοινωνίας έκτακτης ανάγκης

Άλλες ιατρικές παθήσεις

Λεπτομέρειες αλλεργίας

Καπνίζετε;ΝαιΌχι
Καπνίζετε;

Αριθμός τσιγάρων ανά ημέρα

Η περίοδός σας είναι τακτική;ΝαιΌχι
Περίοδοι Τακτικές?

Μήκος κύκλου

Ιστορικό εγκυμοσύνης

Ιστορικό αντισύλληψης

Γυναικολογικά προβλήματα Λεπτομέρειες

Αποτελέσματα τεστ γονιμότητας

Προηγούμενες προσπάθειες εξωσωματικής γονιμοποίησης

Ιατρικό/ιστορικό γονιμότητας του συντρόφου

Προγραμματισμένη θεραπεία

Πρόσθετες σημειώσεις