Έντυπο διαβούλευσης IVF

👤 Προσωπικές πληροφορίες

🏥 Ιατρικό ιστορικό

Γνωστά Ιατρικά Προβλήματα (επιλέξτε αν ισχύει):
Επιληπτικές κρίσειςΚαρδιακή νόσοςΔιαβήτηςΠροβλήματα των πνευμόνωνΥψηλή αρτηριακή πίεσηΆσθμαΕγκεφαλικό επεισόδιοΚαρκίνοςΚανένα

🌿 Αλλεργίες

Γνωστές αλλεργίες (επιλέξτε αν ισχύει):
ΤρόφιμαΦυτάΦαρμακευτική αγωγήΤσιμπήματα ΕντόμωνΆλλαΚανένα

💨 Συνήθειες του τρόπου ζωής

Καπνίζετε;ΌχιΝαι (1-10 την ημέρα)Ναι (10+ την ημέρα)

👩‍⚕️ Αναπαραγωγικό ιστορικό

Είναι ακανόνιστες οι περίοδοί σου;ΝαιΌχι

🔬 Γυναικολογικό ιστορικό

Γυναικολογικά Θέματα (επιλέξτε εάν ισχύει):
ΙνομύωμαΕνδομητρίωσηΚύστεις ωοθηκώνΑνώμαλη κυτταρολογία τραχήλου μήτραςΚανένα

🧪 Εξετάσεις Γονιμότητας και Εξωσωματική Γονιμοποίηση

👨 Πληροφορίες Συνεργάτη και Προγραμματισμένη Θεραπεία

Πολιτική απορρήτου Έχω διαβάσει και συμφωνώ.