Формуляр за консултация за IVF

Първо име

Фамилия

Имейл адрес

Мобилен номер

Дата на раждане

Кръвна група

Тегло (kg)

Височина (cm)

Име и връзка за спешен контакт

Номер за спешни контакти

Други медицински състояния

Подробности за алергиите

Пушите ли?ДаНе
Пушите ли?

Брой цигари на ден

Редовна ли е менструацията ви?ДаНе
Редовни периоди?

Дължина на цикъла

История на бременността

История на контрацепцията

Гинекологични проблеми Подробности

Резултати от теста за плодовитост

Предишни опити за IVF

Медицинска/плодовита история на партньора

Планирано лечение

Допълнителни бележки